Pflege – kurz und leicht erklärt

Ein Ziel beschreibt den Menschen – nicht die Pflege

Ein Pflegeziel ist der Zustand oder das Verhalten, das beim pflegebedürftigen Menschen erreicht werden soll. An ihm wird später gemessen, ob die Maßnahmen gewirkt haben. Deshalb steht im Ziel der Mensch mit seinem Zustand oder Verhalten im Mittelpunkt – nie die Tätigkeit der Pflegekraft. Ziele können auch Bezugspersonen betreffen, etwa in der häuslichen Pflege.

Als Satzmuster:

[Wer] [tut oder hat was] [in welchem Maß] bis [wann]; Überprüfung [wie oft, womit].

Die Probe: Lesen Sie das Ziel und fragen Sie: Steht hier, was mit Frau C. passieren soll – oder was wir tun? „Frau C. wird mobilisiert“ beschreibt die Pflege. „Frau C. geht bis 30.11. mit dem Rollator allein zum Speisesaal“ beschreibt Frau C.

Das Ziel ergibt sich aus dem Problem, sauber beschrieben nach dem PESR-Schema. Und es wird mit dem Menschen abgestimmt: Die Prüfungsverordnung verlangt, die Gestaltung des Pflegeprozesses mit den zu pflegenden Menschen und gegebenenfalls ihren Bezugspersonen auszuhandeln und die Wirksamkeit der Pflege gemeinsam zu evaluieren.

SMART – und woher es kommt

Im deutschsprachigen Pflegeunterricht ist diese Lesart verbreitet:

• Spezifisch – genau beschrieben: wer, was, wo
• Messbar – mit Zahl, Häufigkeit oder beobachtbarem Verhalten
• Akzeptiert – vom Menschen selbst gewollt
• Realistisch – mit seinen Möglichkeiten erreichbar
• Terminiert – mit Datum für die Überprüfung

Gut zu wissen: SMART kommt nicht aus der Pflege, sondern aus dem Management. Als frühester bekannter Beleg gilt ein Artikel von George T. Doran, 1981 in der Zeitschrift Management Review. Bei ihm stand das A für assignable – also: Wer ist zuständig? Dass das A in der Pflege meist für „akzeptiert“ steht, ist kein Zufall: Ein Ziel, das der Mensch nicht will, wird er nicht erreichen. Deshalb kursieren auch andere Lesarten wie „attraktiv“, „angemessen“ oder im Englischen „action-oriented“. Wichtiger als das Wort ist, dass alle fünf Fragen beantwortet sind.

Nahziel und Fernziel

Große Ziele erreicht man in Etappen. Das Fernziel beschreibt, wo es insgesamt hingehen soll. Die Nahziele sind die Zwischenschritte dorthin – jedes für sich überprüfbar.

Fernziel: Frau K. geht bis 31.12. mit dem Rollator allein und ohne Pause zum Speisesaal (etwa 40 Meter).
Nahziel 1: Frau K. geht bis 31.10. mit Begleitung vom Bett bis zur Zimmertür und zurück (etwa 10 Meter).
Nahziel 2: Frau K. geht bis 30.11. mit Begleitung bis zum Speisesaal, mit höchstens einer Pause.

Wie lang „nah“ und „fern“ sind, hängt vom Rahmen ab. Auf der Intensivstation kann ein Nahziel eine Schicht umfassen, in der Langzeitpflege sind es nach meiner Erfahrung meist Wochen. Es gibt dafür keine feste Frist – entscheidend ist, dass der Zeitraum zum Menschen und zur Maßnahme passt.

Nicht jedes Ziel heißt „besser werden“

In der Altenpflege ist Verbesserung oft nicht das Realistische. Ein Ziel, das „gleich bleiben“ oder „langsamer schlechter werden“ heißt, ist dann fachlich richtig – und kein Zeichen von Resignation.

Am Lebensende zählt, was dem Menschen jetzt guttut – mehr dazu unter Palliativpflege.

So wird ein Ziel messbar

„Messbar“ heißt nicht, dass alles eine Zahl braucht. Es heißt: Zwei Pflegekräfte kommen beim Überprüfen zum selben Ergebnis. Dafür gibt es mehrere Wege:

• Menge: Milliliter, Kilogramm, Portionsanteil – „trinkt täglich mindestens 1.300 ml“
• Häufigkeit: „an fünf von sieben Tagen“, „höchstens einmal pro Nacht“
• Strecke oder Dauer: „geht 40 Meter“, „sitzt 30 Minuten im Rollstuhl“
• Skala: Schmerzstärke von 0 bis 10 – bei Menschen, die das nicht mehr angeben können, ein Instrument zur Fremdeinschätzung, wie es in der Einrichtung vorgesehen ist
• Beobachtbares Verhalten: „wäscht Gesicht und Oberkörper selbst“, „findet sein Zimmer allein“
• Aussage des Menschen: „gibt an, nachts ausgeschlafen zu sein“ – sinnvoll, wenn es um sein Erleben geht

Bei Menschen mit Demenz ersetzen Beobachtungen oft die Aussage: Statt „fühlt sich sicher“ eher „geht ruhig mit zum Bad, ohne sich festzuhalten oder zu rufen“.

Vom Ziel zur Maßnahme

Die Maßnahme ist der Weg zum Ziel. Sie entsteht aus zwei Fragen: Was braucht der Mensch, um das Ziel zu erreichen? Und: Welche seiner Ressourcen nutzen wir dafür?

Ziel: Herr L. geht bis 30.11. mit Lippenbremse die 15 Meter zur Toilette mit höchstens einer Pause.
Ressource: kennt die Lippenbremse, will allein gehen.
Maßnahme: Vor jedem Toilettengang am Vormittag an die Lippenbremse erinnern und die ersten Schritte gemeinsam atmen – Bezugspflegekraft im Frühdienst; Stuhl auf halber Strecke im Flur als Rastplatz bereitstellen; Pausen im Bericht notieren, wenn es mehr als eine war.

Jede Maßnahme braucht Wer, Was, Wann, Wie und Womit – ausführlich unter Maßnahmen.

Evaluation: erreicht, teilweise, nicht – und dann?

Bei der Evaluation wird das Ziel mit dem verglichen, was tatsächlich eingetreten ist. Die Bewertung allein reicht nicht – entscheidend ist, was daraus folgt.

Fünf Fragen, wenn ein Ziel nicht erreicht wurde

1. War das Ziel realistisch? Vielleicht war es zu hoch oder die Frist zu kurz.
2. Wollte der Mensch es? Ein Ziel, das nicht abgestimmt war, scheitert oft daran.
3. Wurde die Maßnahme so durchgeführt wie geplant? In allen Schichten, zu den geplanten Zeiten?
4. War die Maßnahme geeignet? Manchmal wirkt sie einfach nicht – dann braucht es eine andere.
5. Hat sich der Zustand verändert? Ein Infekt, ein Sturz, eine neue Medikation – dann muss neu eingeschätzt werden.

So klingt eine brauchbare Evaluation

• „Teilweise erreicht: Frau L. isst mittags an drei von sieben Tagen die Hälfte. An den anderen Tagen war Besuch zur Essenszeit da. Neu: Mittagessen eine halbe Stunde früher anbieten; Überprüfung am 15.12.“
• „Nicht erreicht: Herr P. klingelt weiter fast jede Nacht mehrfach. Der Mittagsschlaf wurde nicht wie geplant begrenzt, weil die Maßnahme im Spätdienst nicht bekannt war. Maßnahme in der Übergabe besprochen, Ziel bleibt, neue Überprüfung am 15.12.“
• „Erreicht: Herr W. hat in allen vier Wochen nachts geklingelt und den Rollator benutzt, kein Sturz. Wird als Erhaltungsziel weitergeführt, Überprüfung monatlich.“

Wann evaluiert wird: zum geplanten Termin – und immer dann, wenn sich etwas ändert, etwa nach einem Sturz, einem Krankenhausaufenthalt oder bei neuer Medikation. Das Projektbüro EinSTEP empfiehlt, die Termine im Einzelfall festzulegen, statt nach starrem Kalender zu evaluieren.

Ziele und SIS

Im Strukturmodell mit der SIS gibt es keine eigene Spalte für Pflegeziele. Laut Projektbüro EinSTEP ergeben sich die Ziele dort aus der Einschätzung in der SIS zusammen mit den Maßnahmen und der Verständigung mit dem Menschen. Evaluiert wird trotzdem: Die Ausgangslage wird mit der aktuellen Situation verglichen.

Wer klar formulierte Ziele im Kopf hat, schreibt auch bessere Maßnahmenpläne und Berichte. Und in der Ausbildung und Prüfung werden ausdrücklich formulierte Ziele weiterhin geübt – was genau verlangt wird, legt die Pflegeschule fest.

Häufige Fragen

Was bedeutet SMART bei Pflegezielen?

In der Pflege meist: spezifisch, messbar, akzeptiert, realistisch und terminiert. Ein Ziel ist also genau beschrieben, überprüfbar, vom Menschen gewollt, für ihn erreichbar und mit einem Datum für die Überprüfung versehen.

Was ist der Unterschied zwischen Nahziel und Fernziel?

Das Fernziel beschreibt, wo es insgesamt hingehen soll. Nahziele sind die überprüfbaren Zwischenschritte dorthin. Wie lang die Zeiträume sind, hängt vom Menschen und vom Rahmen ab – in der Langzeitpflege meist Wochen, auf der Intensivstation manchmal nur eine Schicht.

Wie formuliert man Pflegeziele bei Menschen mit Demenz?

Über beobachtbares Verhalten statt über Aussagen, die der Mensch nicht mehr machen kann: etwa „isst mittags mindestens die Hälfte der Portion“ oder „geht ruhig mit zum Bad“. Ziele, die Orientierung oder Einsicht voraussetzen, sind bei fortgeschrittener Demenz meist nicht realistisch.

Was tun, wenn ein Pflegeziel nicht erreicht wird?

Nach der Ursache suchen: War das Ziel realistisch und gewollt, wurde die Maßnahme wie geplant durchgeführt, war sie geeignet, hat sich der Zustand verändert? Danach Ziel oder Maßnahme anpassen und einen neuen Überprüfungstermin festlegen. Ein nicht erreichtes Ziel ist kein Fehler – eines ohne Konsequenz schon.

Muss ein Pflegeziel immer eine Verbesserung sein?

Nein. Erhaltungs-, Verzögerungs- und Vermeidungsziele sind bei fortschreitenden Erkrankungen und Risiken fachlich richtig. Am Lebensende steht das Wohlbefinden im Vordergrund.