Pflege – kurz und leicht erklärt

Erst die Frist wahren, dann begründen

Ein erheblicher Teil aller Widersprüche gegen Pflegegrad-Bescheide hat Erfolg. Das liegt selten an Böswilligkeit – sondern daran, dass ein Gutachter in zwei Stunden nicht alles sehen kann, was zu Hause los ist.

• Innerhalb eines Monats widersprechen. Die Frist läuft ab Zugang des Bescheids. Ein formloses Schreiben genügt zunächst – mit dem Satz „Die Begründung reiche ich nach.“ Damit ist die Frist gewahrt
• Das Gutachten bereitlegen. Es wird normalerweise zusammen mit dem Bescheid verschickt, sofern Sie dem nicht widersprochen haben (§ 18c Abs. 2 SGB XI). Fehlt es, fordern Sie es im selben Schreiben an – ohne Gutachten kann man nicht sinnvoll widersprechen
• Gutachten mit dem Alltag abgleichen. Gehen Sie Modul für Modul durch: Wo steht etwas, das nicht stimmt? Was fehlt ganz? Besonders häufig zu niedrig bewertet werden nächtlicher Hilfebedarf, Aufsicht und Anleitung, kognitive Einschränkungen und Verhaltensweisen bei Demenz
• Belege sammeln: Pflegetagebuch über ein bis zwei Wochen, Arztberichte, Krankenhausbriefe, Stellungnahme des Pflegedienstes
• Begründung nachreichen – konkret, mit Beispielen aus dem Alltag, nicht mit allgemeinen Klagen
• Hilfe holen: Pflegestützpunkte beraten kostenlos, Sozialverbände wie VdK und SoVD führen das Verfahren für ihre Mitglieder

Die Begründung: So wird sie überzeugend

Die Begutachtung misst nicht, wie lange etwas dauert, sondern wie selbstständig es gelingt. Eine Begründung ist dann stark, wenn sie genau daran ansetzt: Was kann die pflegebedürftige Person allein, wobei braucht sie Anleitung, Beaufsichtigung oder Übernahme?

• Modul für Modul vorgehen und jede Abweichung einzeln benennen – mit der Formulierung aus dem Gutachten und Ihrer Beobachtung daneben.
• Häufigkeiten nennen, wo sie zählen: bei Verhaltensweisen wie nächtlicher Unruhe oder Abwehr (Modul 3) und bei ärztlich verordneten Maßnahmen wie Insulin, Verbänden oder Arztbesuchen (Modul 5).
• Belege beifügen: Pflegetagebuch, Arztbriefe, Medikationsplan, eine kurze Stellungnahme des Pflegedienstes oder der Hausärztin.
• Das Ziel nennen: „Ich beantrage die Einstufung in Pflegegrad 3.“

Wie es nach dem Widerspruch weitergeht

1. Die Pflegekasse prüft Ihre Begründung und lässt in den meisten Fällen erneut begutachten – nach Aktenlage oder mit einem neuen Besuch.
2. Sie hilft ab und erlässt einen neuen Bescheid, oder der Widerspruchsausschuss der Kasse weist den Widerspruch mit einem Widerspruchsbescheid zurück.
3. Gegen den Widerspruchsbescheid können Sie innerhalb eines Monats Klage beim Sozialgericht erheben (§ 87 SGG). Für Versicherte ist das Verfahren gerichtskostenfrei (§ 183 SGG), einen Anwalt braucht man in der ersten Instanz nicht. Das Gericht kann ein eigenes, unabhängiges Gutachten einholen.

Entscheidet die Kasse über den Widerspruch nicht innerhalb von drei Monaten, ist eine Untätigkeitsklage möglich (§ 88 SGG). Meist reicht vorher ein freundlicher, schriftlicher Hinweis auf diese Frist.

Widerspruch, neuer Antrag oder Überprüfung?

Widerspruch und Höherstufungsantrag schließen sich nicht aus. Hat sich der Zustand während des Widerspruchs deutlich verschlechtert, schreiben Sie das dazu – und stellen Sie im Zweifel parallel einen Antrag auf Höherstufung, damit kein Monat verloren geht.