Pflege – kurz und leicht erklärt

Was beim Schlucken passiert

Schlucken wirkt beiläufig, ist aber einer der komplexesten Bewegungsabläufe des Körpers: Über 25 Muskelpaare und fünf Hirnnerven arbeiten in Sekundenbruchteilen zusammen. Ein Mensch schluckt etwa 1000-mal am Tag, meist ohne es zu merken.

Entscheidend ist die Weiche im Rachen: Dort kreuzen sich Luft- und Speiseweg. Beim Schlucken muss der Kehldeckel die Luftröhre verschließen, während der Bissen in die Speiseröhre gleitet. Klappt dieser Verschluss nicht rechtzeitig oder nicht vollständig, gerät etwas in die Luftröhre – das nennt man Aspiration.

Beim gesunden Menschen löst das sofort einen kräftigen Hustenstoß aus. Genau dieser Schutzreflex ist bei vielen älteren und kranken Menschen abgeschwächt. Was in der Lunge landet, bleibt dort – zusammen mit Bakterien aus dem Mundraum. So entsteht eine Aspirationspneumonie, und die ist der Hauptgrund, warum eine Schluckstörung ernst genommen werden muss.

Warum Schlucken im Alter schwieriger wird

Ein Teil der Veränderung gehört zum normalen Altern und heißt Presbyphagie: Die Muskulatur wird schwächer, der Schluckvorgang startet etwas verzögert, es bleibt mehr Rest im Rachen zurück. Allein macht das noch keine Krankheit – aber es verringert die Reserve. Kommt etwas dazu, kippt das System.

Die häufigsten Auslöser

• Schlaganfall – die häufigste Ursache überhaupt. In den ersten Tagen ist rund die Hälfte der Betroffenen betroffen; vieles bessert sich wieder, aber nicht bei allen.
• Parkinson – die Bewegungsverlangsamung betrifft auch die Schluckmuskulatur. Typisch: Es dauert lange, bis der Schluckvorgang startet.
• Demenz – im fortgeschrittenen Stadium wird der Ablauf selbst nicht mehr abgerufen. Das Essen wird im Mund behalten, ohne dass geschluckt wird.
• Mundtrockenheit – ohne Speichel formt sich kein rutschfähiger Bissen. Häufigste Ursache sind Medikamente: Entwässerungsmittel, Antidepressiva, Blasenmittel, Neuroleptika.
• Zahnstatus und schlecht sitzende Prothesen – wer nicht kauen kann, schluckt zu große Stücke.
• Beruhigungsmittel und Neuroleptika – sie dämpfen Wachheit und Schutzreflexe gleichermaßen.
• Tumoren im Mund-, Rachen- oder Speiseröhrenbereich, Bestrahlungsfolgen, Muskelerkrankungen (ALS, Myasthenie), Multiple Sklerose
• Akute Erkrankungen und Delir – wer nicht richtig wach ist, schluckt nicht sicher. Das ist oft vorübergehend.

Woran man eine Schluckstörung erkennt

Die meisten Zeichen sieht man am Esstisch – wenn man weiß, worauf zu achten ist.

• Husten oder Räuspern während oder kurz nach dem Essen und Trinken – das deutlichste Zeichen
• Feuchte, gurgelnde Stimme nach dem Schlucken. Ein einfacher Test: nach jedem Schluck kurz sprechen lassen. Klingt die Stimme belegt, liegt Flüssigkeit auf den Stimmbändern.
• Sehr langes Kauen oder mehrfaches Nachschlucken für einen Bissen
• Essensreste in den Wangentaschen oder im Mund nach der Mahlzeit
• Herauslaufen von Flüssigkeit aus dem Mundwinkel
• Angst vor dem Essen, Vermeiden bestimmter Speisen, plötzliche Vorliebe für Weiches
• Sehr langsames Essen, Mahlzeiten dauern über 45 Minuten
• Ungewollter Gewichtsverlust und zurückgehende Trinkmenge
• Wiederholte Lungenentzündungen oder unklares Fieber – oft der erste Hinweis überhaupt
• Kloßgefühl, Schmerzen beim Schlucken, Steckenbleiben von Essen – gehört immer ärztlich abgeklärt

Wie wird die Diagnose gestellt?

Am Anfang steht ein Screening, das Pflegekräfte durchführen dürfen und in Krankenhäusern nach einem Schlaganfall verpflichtend ist, bevor der erste Schluck gegeben wird. Meist ist es ein gestufter Wasserschlucktest: kleine Mengen, dazwischen beobachten und die Stimme prüfen.

Das Screening sagt nur, ob ein Verdacht besteht. Was genau nicht funktioniert, zeigen zwei Untersuchungen:

• FEES – eine Endoskopie durch die Nase. Man sieht live, wohin Nahrung geht, und kann verschiedene Konsistenzen direkt ausprobieren. Sie ist am Bett möglich und heute die gebräuchlichste Untersuchung.
• Videofluoroskopie – eine Röntgenaufnahme des Schluckvorgangs mit Kontrastmittel. Sie zeigt auch, was unterhalb des Kehlkopfs passiert.

Beide werden von Logopädinnen und Logopäden gemeinsam mit Ärzten ausgewertet. Erst danach steht fest, welche Konsistenz sicher ist – das lässt sich nicht schätzen und nicht ausprobieren.

Behandlung und Kostanpassung

Logopädie

Sie ist die eigentliche Behandlung und wird ärztlich verordnet. Trainiert werden Kraft und Beweglichkeit der beteiligten Muskulatur, außerdem Schlucktechniken, die den Kehlkopfverschluss verbessern. Dazu kommen Empfehlungen zu Haltung und Konsistenz. Nach einem Schlaganfall ist der Erfolg oft erheblich – vorausgesetzt, es wird früh begonnen und regelmäßig geübt.

Angepasste Konsistenzen

International gibt es dafür eine Einteilung in Stufen, von dünnflüssig bis fest; sie heißt IDDSI und steht auf vielen Andickungsmitteln. In der Praxis kommt es auf zwei Dinge an:

• Flüssigkeiten andicken. Dünne Flüssigkeit ist am schwersten zu kontrollieren – sie ist schneller im Rachen, als der Verschluss zustande kommt. Andickungspulver macht Getränke sirup- bis honigartig. Wichtig: Angedickt wird nach ärztlicher oder logopädischer Vorgabe, nicht nach Gefühl, und die Menge muss trotzdem stimmen. Zu dick angedickte Getränke werden ungern getrunken – die Trinkmenge sinkt.
• Feste Speisen weich, glatt und homogen. Passiert, püriert oder weich-formstabil. Erhältlich sind auch geformte pürierte Speisen, die wieder wie Fleisch oder Gemüse aussehen – das macht beim Appetit einen erstaunlichen Unterschied.

Gemischte Konsistenzen sind das größte Problem: Suppe mit Einlage, Obst in Saft, Cornflakes in Milch, wässrige Melone. Fest und flüssig trennen sich im Mund, und die Flüssigkeit läuft voraus. Diese Kombinationen möglichst weglassen.

Mundpflege – der am meisten unterschätzte Punkt

Nicht der Speichel an sich macht die Lunge krank, sondern die Keime darin. Konsequente Mundpflege zweimal täglich – Zähne, Zunge, Prothese, Zahnfleisch – senkt das Risiko einer Aspirationspneumonie messbar. Bei Menschen, die nichts mehr essen, ist sie sogar noch wichtiger, weil der reinigende Effekt des Kauens fehlt.

Sicher essen und trinken – die Regeln

• Aufrecht sitzen, mindestens 90 Grad. Wer im Bett isst, braucht das Kopfteil hoch und Kissen im Rücken. Niemals im Liegen essen oder trinken.
• Kinn leicht zur Brust beim Schlucken. Diese Haltung verengt den Weg zur Luftröhre. Der überstreckte Kopf – typisch, wenn man den Becher hochkippt – macht genau das Gegenteil.
• Kein Schnabelbecher. Er zwingt zum Zurücklegen des Kopfes. Besser sind ein Becher mit Nasenausschnitt oder ein normales Glas, das man nicht ganz leeren muss.
• Kleine Portionen, Löffel nur halb füllen. Ein Teelöffel ist oft die richtige Größe.
• Ruhe und keine Ablenkung. Fernseher aus, nicht gleichzeitig sprechen, nicht drängen.
• Nachschlucken lassen und zwischendurch die Stimme prüfen.
• Nach dem Essen 20 bis 30 Minuten aufrecht bleiben – Reste im Rachen rutschen sonst nach.
• Wach genug? Wer schläfrig ist, bekommt nichts zu essen. Lieber die Mahlzeit verschieben.
• Mundkontrolle am Ende – Wangentaschen und Gaumen prüfen, Reste entfernen.

Wenn sich jemand doch verschluckt: nicht auf den Rücken klopfen, solange noch gehustet wird. Husten ist der wirksamste Mechanismus. Sobald das Husten nicht mehr wirkt – die Person kaum noch Luft bekommt, nicht mehr sprechen kann oder blau wird –, gelten die Notfallmaßnahmen: bis zu fünf Schläge zwischen die Schulterblätter, danach bis zu fünf Oberbauchkompressionen (Heimlich-Handgriff), im Wechsel. Dabei die 112 rufen. Wird die Person bewusstlos: Herzdruckmassage beginnen.

Medikamente bei Schluckstörung

Tabletten sind für Menschen mit Dysphagie oft schwieriger als Essen: klein, hart, rutschig und gern mit einem Schluck Wasser hinuntergespült – also genau der dünnen Flüssigkeit, die am schlechtesten kontrollierbar ist.

• Vor dem Mörsern immer prüfen, ob die Tablette dafür geeignet ist. Retard- und magensaftresistente Formen dürfen es nicht – Einzelheiten unter Tabletten teilen und mörsern.
• Häufig gibt es dieselbe Substanz als Tropfen, Saft, Schmelztablette oder Pflaster. Danach zu fragen lohnt sich fast immer.
• Gemörserte Tabletten nicht in dünne Flüssigkeit rühren, sondern in etwas Angedicktes, Apfelmus oder Pudding.
• Nicht mehrere Tabletten gemeinsam mörsern – wenn nur die Hälfte geschluckt wird, weiß niemand, welche Hälfte.
• Bei liegender Sonde gelten eigene Regeln, siehe Medikamente über die Sonde.

Wenn Essen zur Belastung wird

Bei fortschreitenden Erkrankungen kommt irgendwann die Frage nach der Ernährungssonde. Die ehrliche Antwort für die häufigste Situation – fortgeschrittene Demenz – lautet: Eine PEG verlängert das Leben dort nicht, verhindert die Aspirationspneumonie nicht und bessert weder Wundheilung noch Lebensqualität. Aspiriert wird weiterhin, nämlich Speichel und zurückfließender Mageninhalt. Mehr dazu unter Mangelernährung und Flüssigkeitsmangel.

Anders sieht es aus, wenn die Schluckstörung vorübergehend ist oder eine Behandlung überbrückt werden muss – nach einem Schlaganfall etwa, oder während einer Tumortherapie. Dann kann eine Sonde genau das Richtige sein.

Bleibt es beim Essen auf natürlichem Weg, verschiebt sich das Ziel: nicht mehr die berechnete Kalorienmenge, sondern Genuss und Sicherheit. Man nennt das Essen und Trinken mit Risiko oder comfort feeding – kleine Mengen von dem, was schmeckt, in Ruhe, mit dem Wissen, dass ein Restrisiko bleibt. Diese Entscheidung wird gemeinsam getroffen, mit dem Betroffenen, den Angehörigen und dem Behandlungsteam, und sie gehört dokumentiert. Was der Mensch selbst gewollt hätte, steht im Idealfall in der Patientenverfügung.